On-line formulář

Žádost o poskytnutí nadačního příspěvku

(fyzické osoby)

Žadatel - fyzická osoba

Nebylo vyplněno jméno a příjmení

Adresa trvalého pobytu

Nebyla vyplněna ulice a číslo popisné nebo je v nesprávném formátu

Nebylo vyplněno město

Nebylo vyplněno PSČ nebo je v nesprávném formátu

Korespondenční adresa (vyplňte, pokud je odlišná od adresy trvalého pobytu)

Nebyla vyplněna ulice a číslo popisné nebo je v nesprávném formátu

Nebylo vyplněno město

Nebylo vyplněno PSČ nebo je v nesprávném formátu

Kontaktní údaje

Nebyl vyplněn e-mail nebo je v nesprávném formátu

Nebylo vyplněno telefonní číslo nebo je v nesprávném formátu

Zákonný zástupce

Nebylo vyplněno jméno a příjmení zákonného zástupce

Adresa trvalého pobytu

Nebyla vyplněna ulice zákonného zástupce nebo je v nesprávném formátu

Nebylo vyplněno město zákonného zástupce

Nebylo vyplněno PSČ zákonného zástupce nebo je v nesprávném formátu

Korespondenční adresa (vyplňte, pokud je odlišná od adresy trvalého pobytu)

Nebyla vyplněna ulice a číslo popisné nebo je v nesprávném formátu

Nebylo vyplněno město

Nebylo vyplněno PSČ nebo je v nesprávném formátu

Kontaktní údaje

Nebyl vyplněn e-mail zákonného zástupce nebo je v nesprávném formátu

Nebylo vyplněno telefonní číslo zákonného zástupce nebo je v nesprávném formátu

Stručný popis finanční situace

Prosím, vyplňte toto pole

Účel použití nadačního příspěvku

Nadační příspěvky jsou udělovány na podporu projektů nebo na podporu osob se zdravotním omezením zejména v těchto základních oblastech:

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyberte jednu z možností

Požadovaná forma a hodnota nadačního příspěvku

Zvolte jednu z daných možností

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyberte jednu z možností

Získal/a jste již v minulosti příspěvek od Nadace Z + M?

Pokud ano, uveďte datum podpisu smlouvy a informaci, v jaké výši a na jaký účel Vám byl v minulosti příspěvek ze strany NADACE Z + M poskytnut

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyberte jednu z možností

Byla Vám v minulosti zamítnuta žádost o příspěvek ze strany Nadace Z + M?

Pokud ano, uveďte ve kterém roce a na jaký účel*

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyberte jednu z možností

Je možné hradit prostředky i z jiných zdrojů (příspěvek zdravotní pojišťovny, OSSZ, ÚP, atd.)? Pokud ano, pokusili jste se požádat příslušnou instituci o pomoc?

Uveďte požadované údaje, popř. doplňte další

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyberte jednu z možností

Jsou požadovány nebo zajištěny na tentýž účel prostředky i z jiných zdrojů a pokud ano, v jaké hodnotě?

Uveďte požadované údaje, popř. doplňte další

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyberte jednu z možností

Odůvodnění žádosti

Prosím, vyplňte toto pole

Povinné přílohy

  1. potvrzení ošetřujícího lékaře* (přiložte vyplněný vzor dostupný na webových stránkách NADACE Z + M pouze v případě, že žádáte o úhradu poskytnutých zdravotních služeb nehrazených z veřejného zdravotního pojištění, dále v případě, že žádáte o úhradu nebo věcný dar v podobě léku, léčivého přípravku, biologické léčby předepsané a indikované odborným lékařem, speciálních pomůcek nehrazených/částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, inkontinenčních pomůcek nad rámec hrazený v rámci poukázkového systému hrazeného ze strany zdravotní pojišťovny či Správy sociálního zabezpečení, nebo v případě, že žádáte o úhradu speciálního zdravotnického materiálu indikovaného lékařem, specializovaným centrem typu Komplexní onkologické centrum, Komplexní kardiologické centrum apod.),

  2. průkaz ZTP/P (přiložte kopii průkazu pouze v případě, že žádáte o úhradu kompenzační pomůcky),

  3. nabídkový list dodavatele, cenová kalkulace, proforma faktura, výkresová dokumentace či popis pomůcky s fotografií,

  4. vyjádření zdravotní pojišťovny / úřadu práce / České správy sociálního zabezpečení, zda poskytuje příspěvek na Vámi žádanou úhradu zdravotních služeb, léku, léčivého přípravku, kompenzační pomůcky, terapie, rehabilitačního pobytu apod. (přiložte případnou zprávu o vydaném zamítnutí úhrady požadované kompenzační pomůcky),

  5. vyjádření jiné veřejnoprávní instituce (přiložte pouze v případě, že žádáte o úhradu speciálního obvazového materiálu nad stanovený hrazený rámec),

  6. potvrzení vzdělávací instituce o aktivním absolvování příslušného studijního programu, postgraduálního programu v zahraničí apod. (přiložte pouze v případě, že žádáte o poskytnutí finančního příspěvku na studium, studijní materiály, podporu v rámci vědeckovýzkumných činností v rámci vzdělávací instituce),

  7. jiné (např. zamítavé vyjádření revizního lékaře zdravotní pojišťovny k žádosti o úhradu lázeňského pobytu po lékařském zákroku dle ustanovení § 42 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, ve spojení s ustanovením § 11 odst. 1 písm. d) a ustanovením § 13 odst. 2 písm. a) téhož zákona).

Zde, prosím, nahrajte přílohy

Prosím, nahrajte povinné přílohy

Volba způsobu případného poskytnutí daru

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyplňte toto pole

Prosím, vyberte jednu z možností

Poučení - informační povinnost

Správcem osobních údajů je NADACE Z + M, se sídlem Valchařská 3261/17, Moravská Ostrava, PSČ: 702 00, IČO: 107 83 890, zapsaná v nadačním rejstříku vedeném vedeného Krajským soudem v Ostravě oddíl N, vložka 1368.

Kontaktní údaje pověřence pro ochranu osobních údajů: Ing. ŽANETA PAPÍKOVÁ poštovní adresa: Valchařská 3261/17, 702 00 Moravská Ostrava, tel. +420 733 149 773, e-mail: zaneta.papikova@zmgroup.cz

NADACE Z + M jakožto správce zpracovává osobní údaje žadatele jakožto subjektu údajů v rozsahu jméno, příjmení, datum narození, adresa trvalého pobytu, příp. i korespondenční adresa, email a telefonní číslo, případně další osobní údaje uvedené v této žádosti, bez souhlasu žadatele pro účely posouzení této žádosti a pro případné poskytnutí nadačního příspěvku. Právním základem zpracování těchto osobních údajů je nezbytnost pro provedení opatření přijatých před uzavřením smlouvy na žádost žadatele. V případě, že žadatel osobní údaje uvedené v tomto odstavci NADACI Z + M neposkytne, bude tím zmařena možnost přezkoumat tuto žádost o poskytnutí nadačního příspěvku jako nezbytný předpoklad pro případné uzavření Smlouvy.

Doba zpracování všech osobních údajů poskytnutých žadatelem je odvislá od výsledku posouzení této žádosti, a to tak, že:

  • pokud bude ze strany NADACE Z + M žadateli poskytnut nadační příspěvek na základě smlouvy o poskytnutí nadačního příspěvku (dále „Smlouva“), budou osobní údaje zpracovávané do doby, než budou vypořádány veškeré nároky ze Smlouvy (zejména, nikoliv však výlučně, než dojde ke splnění povinnosti obdarované osoby prokázat využití daru);

  • pokud nebude ze strany NADACE Z + M žadateli poskytnut nadační příspěvek, budou osobní údaje zpracovány po dobu 30 dní od doručení rozhodnutí NADACE Z + M o neposkytnutí nadačního příspěvku žadateli; následně dojde k likvidaci všech osobních údajů žadatele, vyjma údajů v rozsahu jméno, příjmení, a údaj o účelu použití požadovaného nadačního příspěvku.

V případě, že žadateli nebude ze strany NADACE Z + M poskytnut nadační příspěvek, má žadatel právo do 30 dnů od doručení rozhodnutí o neposkytnutí nadačního příspěvku NADACI Z + M písemně požádat o navrácení všech dokumentů, které žadatel NADACI Z + M poskytl v souvislosti s Žádostí. Tyto dokumenty budou ze strany NADACE Z + M zaslány výlučně prostřednictvím poskytovatele poštovních služeb formou obyčejného psaní, nebo po předchozí dohodě vyzvednuty osobně žadatelem v sídle NADACE Z + M.

Žadatel má právo:

  • požadovat od NADACE Z + M přístup k osobním údajům, které se ho týkají;

  • požadovat opravu, výmaz, případně omezení zpracování osobních údajů, které se ho týkají;

  • vznést námitku proti zpracování osobních údajů, které se ho týkají;

  • na přenositelnost osobních údajů, které se ho týkají;

  • podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, se sídlem Pplk. Sochora 27, Praha 7, PSČ: 170 00 (viz www.uoou.cz).

Vyjádření Nadace Z + M

Na poskytnutí nadačního příspěvku není právní nárok.

NADACE Z + M je oprávněna vyžádat si další podklady potřebné pro posouzení oprávněnosti žádosti. NADACE Z + M si může pro svoje rozhodnutí opatřit odborný posudek.

NADACE Z + M je oprávněna žádost o poskytnutí nadačního příspěvku odmítnout a odmítnutí není povinna žadateli zdůvodňovat.

NADACE Z + M je oprávněna požadovat navrácení nadačního příspěvku v případě, že žadatel v žádosti uvede nepravdivé nebo hrubě zkreslující údaje.

* Nadace Z + M od žadatele nevyžaduje pro účely této žádosti zvláštní kategorie osobních údajů, zejména údaje o zdravotním stavu (diagnózy, zdravotní omezení apod.). Pro případ, že žadatel tyto zvláštní kategorie osobních údajů do této žádosti, nebo jejích příloh uvede, bere na vědomí, že takové osobní údaje budou Nadací Z + M v rámci přezkoumání oprávněnosti této žádosti zpracovávány, k čemuž je třeba, aby žadatel jakožto subjekt údajů podepsal níže uvedený souhlas se zpracováním osobních údajů.

Kontrolní kód

Opište 5 znaků

Kód pro ověření

Prosím, vyplňte kontrolní kód

Prohlášení

Musíte souhlasit se zpracováním osobních údajů

Musíte souhlasit s prohlášením