On-line formulář

Adresa trvalého pobytu

Korespondenční adresa (vyplňte, pokud je odlišná od adresy trvalého pobytu)

Kontaktní údaje

1. potvrzení ošetřujícího lékaře* (přiložte vyplněný vzor dostupný na webových stránkách NADACE Z + M pouze v případě, že žádáte o úhradu poskytnutých zdravotních služeb nehrazených z veřejného zdravotního pojištění, dále v případě, že žádáte o úhradu nebo věcný dar v podobě léku, léčivého přípravku, biologické léčby předepsané a indikované odborným lékařem, speciálních pomůcek nehrazených/částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, inkontinenčních pomůcek nad rámec hrazený v rámci poukázkového systému hrazeného ze strany zdravotní pojišťovny či Správy sociálního zabezpečení, nebo v případě, že žádáte o úhradu speciálního zdravotnického materiálu indikovaného lékařem, specializovaným centrem typu Komplexní onkologické centrum, Komplexní kardiologické centrum apod.),

2. průkaz ZTP/P (přiložte kopii průkazu pouze v případě, že žádáte o úhradu kompenzační pomůcky),

3. nabídkový list dodavatele, cenová kalkulace, proforma faktura, výkresová dokumentace či popis pomůcky s fotografií,

4. vyjádření zdravotní pojišťovny / úřadu práce / České správy sociálního zabezpečení, zda poskytuje příspěvek na Vámi žádanou úhradu zdravotních služeb, léku, léčivého přípravku, kompenzační pomůcky, terapie, rehabilitačního pobytu apod. (přiložte případnou zprávu o vydaném zamítnutí úhrady požadované kompenzační pomůcky),

5. vyjádření jiné veřejnoprávní instituce (přiložte pouze v případě, že žádáte o úhradu speciálního obvazového materiálu nad stanovený hrazený rámec),

6. potvrzení vzdělávací instituce o aktivním absolvování příslušného studijního programu, postgraduálního programu v zahraničí apod. (přiložte pouze v případě, že žádáte o poskytnutí finančního příspěvku na studium, studijní materiály, podporu v rámci vědeckovýzkumných činností v rámci vzdělávací instituce),

7. jiné (např. zamítavé vyjádření revizního lékaře zdravotní pojišťovny k žádosti o úhradu lázeňského pobytu po lékařském zákroku dle ustanovení § 42 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, ve spojení s ustanovením § 11 odst. 1 písm. d) a ustanovením § 13 odst. 2 písm. a) téhož zákona).

Zde, prosím, nahrajte přílohy

Maximální velikost příloh je omezena na 25 MB

Správcem osobních údajů je NADACE Z + M, se sídlem Valchařská 3261/17, Moravská Ostrava, PSČ: 702 00, IČO: 107 83 890, zapsaná v nadačním rejstříku vedeném vedeného Krajským soudem v Ostravě oddíl N, vložka 1368.

Kontaktní údaje pověřence pro ochranu osobních údajů: Ing. ŽANETA PAPÍKOVÁ poštovní adresa: Valchařská 3261/17, 702 00 Moravská Ostrava, tel. +420 733 149 773, e-mail: zaneta.papikova@zmgroup.cz

NADACE Z + M jakožto správce zpracovává osobní údaje žadatele jakožto subjektu údajů v rozsahu jméno, příjmení, datum narození, adresa trvalého pobytu, příp. i korespondenční adresa, email a telefonní číslo, případně další osobní údaje uvedené v této žádosti, bez souhlasu žadatele pro účely posouzení této žádosti a pro případné poskytnutí nadačního příspěvku. Právním základem zpracování těchto osobních údajů je nezbytnost pro provedení opatření přijatých před uzavřením smlouvy na žádost žadatele. V případě, že žadatel osobní údaje uvedené v tomto odstavci NADACI Z + M neposkytne, bude tím zmařena možnost přezkoumat tuto žádost o poskytnutí nadačního příspěvku jako nezbytný předpoklad pro případné uzavření Smlouvy.

V případě, že žadateli nebude ze strany NADACE Z + M poskytnut nadační příspěvek, má žadatel právo do 30 dnů od doručení rozhodnutí o neposkytnutí nadačního příspěvku NADACI Z + M písemně požádat o navrácení všech dokumentů, které žadatel NADACI Z + M poskytl v souvislosti s Žádostí. Tyto dokumenty budou ze strany NADACE Z + M zaslány výlučně prostřednictvím poskytovatele poštovních služeb formou obyčejného psaní, nebo po předchozí dohodě vyzvednuty osobně žadatelem v sídle NADACE Z + M.

Na poskytnutí nadačního příspěvku není právní nárok.

NADACE Z + M je oprávněna vyžádat si další podklady potřebné pro posouzení oprávněnosti žádosti. NADACE Z + M si může pro svoje rozhodnutí opatřit odborný posudek.

NADACE Z + M je oprávněna žádost o poskytnutí nadačního příspěvku odmítnout a odmítnutí není povinna žadateli zdůvodňovat.

NADACE Z + M je oprávněna požadovat navrácení nadačního příspěvku v případě, že žadatel v žádosti uvede nepravdivé nebo hrubě zkreslující údaje.

Opište 5 znaků

Musíte souhlasit se zpracováním osobních údajů

Musíte souhlasit s prohlášením